Progetto n. 03/SZ/2012/LI/__________	

GAC “Il Mare delle Alpi”

DOMANDA DI CONTRIBUTO

ASSE 4
MISURA 4.2.1 “DIVERSIFICAZIONE E PROMOZIONE”
Obiettivo 2
Interventi : Promozione della pluriattività dei pescatori

BENEFICIARIO _______________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
(sede legale: comune; indirizzo; cap)
____________________________________________________
(sede operativa: comune; indirizzo; cap)

CODICE FISCALE________________________ PARTITA IVA____________________
TELEFONO _____________________________ FAX____________________________
PEC _______________________________ EMAIL ______________________________

SPESA PREVENTIVATA in euro ________________________	

Alla domanda occorre allegare la documentazione indicata nell’articolo 7 del bando

NOTE PER LA COMPILAZIONE:
La domanda deve essere obbligatoriamente compilata in tutte le sue parti, riportando le necessarie diciture e, ove sia richiesto, barrando le caselle interessate.
Si ricorda che la verifica della rispondenza alle condizioni di ammissibilità e del possesso dei requisiti di priorità sarà effettuata sulla base delle dichiarazioni rese nella presente domanda e pertanto si raccomanda di prestare particolare attenzione alla sua compilazione

GAC “Il Mare delle Alpi”
Camera di  Commercio di Imperia
Via Tommaso Schiva, n.29
18100 IMPERIA

Il sottoscritto __________________________________ nato a _________________ provincia _______
il ________________ in qualità di:
 Legale rappresentante dell’impresa/cooperativa/consorzio _______________________________ CF ___________________________ con sede legale in ______________________ provincia __________ via/piazza _________________________________________ tel. _______________________ fax _________________ e-mail________________________________________ PEC o strumento analogo ____________________________________________  proprietaria e/o  armatrice dell’imbarcazione da pesca (di proprietà di _________________________________) di seguito identificata 

 Altro (specificare) ______________________________________________________________;

DATI IMBARCAZIONE OGGETTO/DI RIFERIMENTO PER L’INTERVENTO

denominazione________________________matricola _________________ stazza GT ______________
potenza KW _______________ numero UE ___________________________ licenza di pesca (indicare il numero, la data del rilascio e di scadenza) n. ___________________del___________________scadenza il _________ compartimento di iscrizione ______________________ proprietà ______________________ armatore _________________________

DESCRIZIONE DEGLI IMMOBILI/STRUTTURE NELLE DISPONIBILITA’ DELL’IMPRENDITORE ITTICO OGGETTO DELL’INTERVENTO
(riportare di seguito le informazioni identificative delle strutture interessate dal progetto di diversificazione o le autorizzazioni per i punti di ristoro mobili)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

(per gli immobili riportare di seguito le informazioni identificative)
Comune censuario	Foglio	Mappale	Superficie catastale	Tipo di possesso	Durata	Estremi registrazione contratto	

CHIEDE

-	di ammettere a contributo l’intervento (descrivere sinteticamente l’intervento da realizzare) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________rientrante nella tipologia  “Promozione e Diversificazione”  del bando misura 4.2.1, descritto nella relazione tecnica allegata alla presente il cui costo totale è pari ad Euro ___________________________

-	di poter beneficiare del contributo di Euro ______________________, pari al _______ % del proprio impegno finanziario nell’ambito del progetto di cui sopra, pari a Euro__________________________

al netto di IVA recuperabile pari a Euro ____________________________ comprese le spese generali, per la realizzazione dell’intervento.

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità, anche penali, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 

DICHIARA QUANTO SEGUE

•	che l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _______________________________ al n. _________________ con la natura giuridica di ________________________

1.	REQUISITI DI AMMISSIBILITA’
di possedere i seguenti requisiti (barrare la casella corrispondente se pertinente):
•	assenza di procedure concorsuali e di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente;
•	applicazione dei CCNL di riferimento, nel caso di ricorso a personale dipendente e regolare adempimento delle leggi sociali e di sicurezza sul lavoro (come meglio specificato nell’allegato 2);
•	essere in regola con gli adempimenti concernenti i versamenti contributivi di cui di seguito si riportano i riferimenti di iscrizione:
INPS sede di………………………………………….matricola……………………............
INAIL sede di……………………….......................matricola………................................
Altro istituto…………………………………………..matricola……………........................
•	possedere le autorizzazioni necessarie alla realizzazione del progetto, ovvero documentazione atta a dimostrare di aver avviato le procedure per il loro ottenimento (come meglio specificato nell’allegato 2);
•	non essere debitore di un finanziamento ai sensi del Programma SFOP (Reg. CE n. 1263/99 e n. 2792/99) e del FEP 2007-2013 nelle precedenti annualità, sulla base di provvedimenti di revoca dei benefici concessi;
•	la/le imbarcazione/i da pesca interessate dal progetto (elencate nella presente domanda) è/sono iscritta/e nel Compartimento marittimo di Imperia; e rientranti nei piani ormeggi dei porti e approdi compresi nell’area GAC
•	essere proprietario dell’imbarcazione o dell’immobile/struttura oggetto di finanziamento
ovvero
•	avere ottenuto l’assenso all’esecuzione delle opere da parte del proprietario dell’imbarcazione o dell’immobile/struttura oggetto di finanziamento

2.	REQUISITI CHE DETERMINANO PRIORITA’
 	numero di pescatori che partecipano all’iniziativa ___________;
per i progetti che prevedono la creazione di nuovi posti di lavoro:
•	numero posti creati _____;
per i progetti che non prevedono la creazione di nuovi posti di lavoro:
•	garanzia del mantenimento dei posti di lavoro esistenti;
 	numero di donne pescatrici tra i beneficiari del progetto ____________________

3.	DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
n. 	Descrizione	
1		
…..		
n.		

IN CASO DI OTTENIMENTO DEI CONTRIBUTI DI CUI ALLA PRESENTE DOMANDA, 
SI IMPEGNA

1.	a realizzare il progetto nel rispetto delle necessarie autorizzazioni (urbanistiche, sanitarie, ecc.);
2.	a comunicare la data di inizio lavori secondo il punto 12 del bando;
3.	a rispettare i vincoli di alienabilità e di destinazione di cui al punto 15 del bando;
4.	rispettare gli obblighi a carico del beneficiario di cui al punto 17 del bando;
5.	a restituire i contributi erogati nei casi previsti dal punto 20 del bando;
6.	a mantenere, (ai sensi del punto 7 del bando, lettera h):
- la proprietà o la disponibilità degli impianti e delle attrezzature, oggetto della domanda di ammissione a contributo, per un periodo pari ad almeno cinque anni dalla data di accertamento amministrativo.

DICHIARA INOLTRE 

•	di essere a conoscenza del divieto di cumulo di più benefici sullo stesso investimento e di conseguenza di impegnarsi a non proporre in futuro istanze in tal senso;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 della legge 196/2003 e del Reg. CE n. 498/2007, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	di esprimere il proprio assenso alla pubblicazione dei dati, ai sensi dell’art. 30 del Reg. 498/2007.

DATA__________________________ 				FIRMA DEL RICHIEDENTE
________________________________________

Allegare copie fotostatiche dei documenti di identità del/i sottoscrittore/i in regolare corso di validità.

DA COMPILARE DA PARTE DEL PROPRIETARIO DELL’IMBARCAZIONE O DELL’IMMOBILE/STRUTTURA NEL CASO NON COINCIDA CON IL RICHIEDENTE
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Il/I sottoscritto/i ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
nato/i a _______________________________________ il ______________________________________
Cod Fisc._______________________, residente in ____________________________________________;
in qualità di proprietario/i	  dell’imbarcazione 		 dell’immobile   altro (specificare _________________________________________________

OVVERO

in qualità di legale rappresentante della ditta __________________________________ Cod. Fisc. ______________________________ con sede legale in_________________________________________ proprietaria  dell’imbarcazione 	 dell’immobile   altro (specificare ____________________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità anche penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

1.	che il sottoscritto/i ovvero la ditta rappresentata non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente, ovvero non ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e non versa in stato di sospensione dell’attività commerciale;

2.	di autorizzare il richiedente ________________________________________, a realizzare il progetto di ammodernamento/diversificazione per la spesa preventivata in complessivi euro ______________;

3.	che negli ultimi cinque anni dalla data della presente domanda non sono stati ottenuti contributi pubblici per lo stesso investimento;

oppure

per altri interventi effettuati sulla/o stessa/o imbarcazione/immobile/struttura negli ultimi cinque anni dalla data della presente domanda sono stati ottenuti i seguenti contributi pubblici

Ente erogatore	Riferimenti normativi	Importo ammesso €	Contributo concesso/erogato €	Intervento realizzato	Anno di fine lavori	

						

SI IMPEGNA

•	a consentire l’iscrizione dei vincoli previsti gravanti sugli investimenti realizzati, ai sensi del punto 15 del bando, decorrenti dalla data di accertamento amministrativo;

Allega copia fotostatica dei documenti di identità del/i sottoscrittore/i in regolare corso di validità.

Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati riportati nella domanda nonché nei documenti ad essa allegati, ai sensi dell’art. 23 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196.

DATA__________________________                                                    FIRMA DEL/I  PROPRIETARIO/I
_______________________________

Dettaglio delle spese	
PREVENTIVI	INTERVENTO
(**)	Costo unitario in euro
(al netto di IVA)	Quantità
specificare 
unità di misura	Costo complessivo in euro
(al netto di IVA/con IVA se richiesta)	
Numero di riferimento da riportare nel quadro riepilogativo (*)	DITTA	DATA					

							
			 Sub totale 1(***)				

							
			Sub totale 2 (***)				

							
			Sub totale ….. (***)				

							

(*) I preventivi dovranno avere un numero di riferimento che dovrà essere riportato nel quadro riepilogativo delle spese.
(**) In questo spazio dovrà essere riportato il numero di riferimento dell'intervento, come segnalato nel quadro riepilogativo delle spese.
(***) Il subtotale deve corrispondere al subtotale degli interventi come previsto nel quadro riepilogativo delle spese

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLE SPESE	
	
INTERVENTI (**)	numeri di
riferimento elenco preventivi (*)	Costo complessivo(al netto d'IVA)	
			importi in euro	
	INTERVENTO 1			
1a	SPECIFICARE			
1b				
….	…….			
		SUBTOTALE 1 	….......................	
	INTERVENTO 2			
2a	SPECIFICARE			
2b				
….	…….			
		SUBTOTALE 2	….......................	
	INTERVENTO 3			
3a	SPECIFICARE			
3b				
….	…….			
		SUBTOTALE 3	….......................	

				

				

	TOTALE COSTI 			
	SPESE GENERALI MAX 5% DEL TOTALE COSTI (per gli interventi che le prevedono)			
	TOTALE GENERALE			

(*) Il numero di riferimento dei preventivi/computi deve corrispondere al numero di riferimento dei preventivi/computi presenti nel “dettaglio delle spese”.
(**) L' intervento deve corrispondere ad una delle spese ammissibili previste per la relativa misura e descritte nel Bando.

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_________________________________

PIANO FINANZIARIO DEL PROGETTO	
Costo totale del progetto		
Partecipazione del beneficiario		
di cui	FONDI PROPRI		
	PRESTITI		
	ALTRO		
	Contributo FEP		
Totale piano finanziario (*)		

Il destinatario del contributo si impegna a coprire con mezzi propri l'eventuale differenza tra il contributo richiesto e quello effettivamente concesso dalla UE / Stato / Regione Liguria

(*) deve coincidere con l’importo scritto alla voce “Spesa preventivata” riportato nella prima pagina della presente domanda.

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_______________________________

INDICATORI FISICI DI RIFERIMENTO
(da Allegato III - Regolamento 498//2007)

(Compilare gli indicatori pertinenti)

INDICATORE	Valore attuale	Valore previsto	
operazione di rafforzamento della competitività delle zone di pesca			
operazione di ristrutturazione e riorientamento delle attività economiche			
operazione di diversificazione delle attività			
operazione volta ad aggiungere valore ai prodotti della pesca			
operazione finalizzata al sostegno delle piccole comunità di pescatori e delle infrastrutture legate al turismo			
operazione intesa a proteggere l’ambiente nelle zone di pesca			
operazione di ricostituzione del potenziale produttivo nelle zone di pesca			
operazione finalizzata a promuovere la cooperazione interregionale e transnazionale			
operazione volta all’acquisizione di competenze e ad agevolare la preparazione e l’attuazione della strategia di sviluppo locale			
altre operazioni			

DATA__________________________ 					FIRMA DEL RICHIEDENTE
_______________________________